Câncer de Esôfago

O Instituto Nacional de Câncer estima para 2014 e 2015, que sejam diagnosticados no Brasil 10.780 novos casos de câncer de esôfago (8.010 em homens e 2.770 em mulheres). Esses números correspondem a um risco estimado de 8,18 casos novos a cada 100 mil homens e 2,70 a cada 100 mil mulheres. O câncer de esôfago é de 3 a 4 vezes mais comum entre homens do que entre as mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de esôfago em homens é o quinto mais frequente e o 13º mais frequente em mulheres na região Sul. O câncer de esôfago representa cerca de 1% de todos os cânceres diagnosticados nos Estados Unidos, mas é muito mais comum em algumas outras partes do mundo, como Irã, norte da China, Índia e África do Sul. O principal tipo de câncer de esôfago nestas regiões é o carcinoma de células escamosas. Embora muitos pacientes com câncer de esôfago ainda morram da doença, o tratamento tem melhorado e a taxa de sobrevida. Durante os anos 1960 e 1970, apenas 5% dos pacientes sobreviveram pelo menos cinco anos após o diagnóstico. Atualmente, cerca de 20% dos pacientes sobrevivem pelo menos cinco anos após o diagnóstico. Esse número inclui pacientes em todos os estágios da doença. As taxas de sobrevida para pacientes diagnosticados em estágio inicial são maiores

O esôfago é um órgão tubular que leva o alimento desde a garganta até o abdômen, onde se encontra com o estômago. Está em contato direto com estruturas do pescoço (laringe, tireóide e nervos da corda vocal), do mediastino posterior, região do meio do tórax junto ao coração, aorta, pulmões, diafragma e abdômen. Possui uma rica drenagem linfática, composta por linfonodos (gânglios), desde o pescoço até o abdômen, que os primeiros locais de metástases deste tipo de tumor.

Definição

O câncer do esôfago se origina na mucosa e se estende para a submucosa e para a camada muscular. Existem dois tipos principais de câncer de esôfago: carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. Em geral, as taxas de câncer de esôfago têm se mantido estáveis nos últimos anos. O carcinoma espinocelular é o tipo mais comum de câncer de esôfago entre pessoas de raça negra, enquanto o adenocarcinoma é mais comum em brancos. Quando falamos em cancêr de esôfago, nos referimos a um tipo específico de tumor que é mais prevalente na nossa população: o carcinoma espinocelular ou CEC, responsável por cerca de 96% dos casos. Uma outra forma de tumor também pode ocorrer, porém com menos frequencia, o adenocarcinoma do esôfago, com fatores de risco e formas de tratamento diferentes, sendo particularmente mais comum na junção entre o esôfago e o estômago - junção esôfagogástrica (JEG). O CEC ocorre mais frequentemente na porção média do esôfago, chamada de esôfago médio (50%), enquanto é menos comum no esôfago proximal ou superior (20%) e no esôfago distal ou inferior (30%). O câncer de esôfago é o oitavo tipo de câncer mais comum no Brasil e também no mundo, com cerca de 400.000 casos novos da doença a cada ano, sendo mais comum em homens, entre 60 e 70 anos de idade. Prevenção: A prevenção do câncer de esôfago pode ser realizada através de algumas mudanças de hábitos. Há maneiras de adotar atitudes saudáveis que diminuem a exposição ao risco ao câncer de esôfago, como ter uma dieta rica em frutas e vegetais e evitar o consumo freqüente de alguns alimentos. Tabagismo e Álcool: Usar cigarro, charuto, cachimbo, mascar tabaco e ingerir bebidas alcoólicas oferecem um alto risco para o câncer de esôfago. A associação álcool e tabaco torna o risco de uma pessoa apresentar um câncer de esôfago muito elevado. Alimentação: Tomar sucos naturais e comer várias porções de frutas, legumes e verduras ao dia, são fatores que estimulam a proteção do câncer. A ingestão de vitamina C e Carotenóides (alimentos de cor amarelo, alaranjado, vermelho e verde) é outro fator importante para a proteção. Deve-se evitar o consumo de alimentos defumados. Bebidas Quentes: Deve-se tomar cuidado com o uso excessivo de bebidas quentes como mate, chimarrão e café. Quanto mais freqüente o hábito de consumir os líquidos de alta temperatura, maiores são os riscos de desenvolver câncer de esôfago. Causas • Tabagismo: aumenta o risco de desenvolvimento de câncer de esôfago em 5 a 10 vezes e depende do tempo e da quantidade de cigarros consumidos. • Álcool: eleva o risco de desenvolvimento da doença em 2 a 7 vezes e está mais relaionado à quantidade de álccol ingerida por dia. O risco aumenta mais ainda quando associado ao fumo, o chamado efeito sinérgico, chegando a aumentar em até 40 vezes. • Dieta: o consumo elevado de alimentos em conserva (picles) e de alimentos e bebidas am altas temperaturas (chás, mates, chimarrão) estão associados ao aumento do desenvolvimento do câncer de esôfago. • Fatores Hereditários: existe uma doença que está bem associada ao desenvolcimento do CEC de esôfago, a tilose, caracterizada por uma hiperceratose (espessamento) da palma das mãos e sola dos pés. Sintomas Os sintomas no câncer de esôfago está relacionado com o estágio da doença, assim como em outras neoplasias malignas, sendo os mais comuns: • Disfagia: consiste na dificuldade de engolir alimentos, sendo este o sintoma principal dos pacientes. Á medida que o tumor avança, a disfagia piora. O mais comum é o paciente desenvolver inicialmente a disfagia para alimentos sólidos e secos como pães e carnes, depois para líquidos espesos e no final para líquidos ralos como a água e até mesmo a própria saliva. • Emagrecimento e desnutrição: está diretamente relacionado à disfagia, pois o paciente passa a ingerir menor quantidade de alimentos. Pacientes que recebem diagnóstico tardia, em fases avançadas, são frequentemente encontrados em estágios graves de desnutrição, o que muitas vezes impede a realização de tratamentos. • Vômitos: o crescimento do tumor para dentro da luz do esôfago leva a sua obstrução e, além de levar à disfagia, os alimentos não conseguem passar e se acumulam, levando aos vômitos após a refeições. • Sangramento: os vômitos podem ser acompanhados de sangue, a chamada hematêmese, e ocorrem pelo surgimento de úlceras no tumor. • Fraqueza • Anemia: devido a perda de sangue e à desnutrição • Rouquidão: este é um sinal clínico de doença avançada por ser resultado de tumores grandes que acometem o nervo laríngeo recorrente, o nervo da voz. Diagnóstico O Câncer de Esôfago é geralmente agressivo, levando á infiltrações das células cancerosas nas estruturas vizinhas ao órgão e disseminação para os gânglios linfáticos e metástases (surgimento da doença em órgãos distantes). Esse quadro torna sua detecção precoce através de exames, ainda mais imprescindível. Primeiramente, o médico responsável pela consulta fará um levantamento histórico do paciente para saber dados sobre o fumo, consumo de álcool, hábitos alimentares e realizará o exame físico. Também será verificado se o paciente sente os sintomas apontados anteriormente (emagrecimento, dificuldade para engolir e eliminação de sangue vivo).

Para que esses sintomas não se confundam com outras condições, alguns dos testes diagnósticos abaixo provavelmente serão realizados:

Endoscopia: o primeiro exame a ser solicitado em pacientes com suspeita de câncer de esôfago é a Endoscopia DIgestiva Alta (EDA). Este exame permite uma visão direta do tumor e a obtenção de amostra de tecido pra biópsia que confirmará ou não se trata-se de um câncer. A EDA também define a localização do tumor no esôfago em relação ao nível, o que será importante na definição do tratamento. Um outro papel do exame é a possibilidade de posicionar uma sonda sob visão que permitirá a administração de dieta para os pacientes mais desnutridos com alto grau de disfagia.

Esofagograma: é uma série de raios-x do esôfago e do estômago. Para realizá-lo, o paciente deve beber um líquido (contraste) que contém uma substância (bário) que os raios-X não conseguem atravessar. Ao não conseguir atravessar o sulfato de bário, os raios-x conseguem reproduzir melhor os órgãos a serem analisados, e na presença de um tumor, sua localização e sua extensão. Este procedimento também é conhecido como seriografia gastrointestinal superior ou EED (seriografia do esôfago, estômago e duodeno).

Estadiamento Além da Radiografia, da Endoscopia, do Esofagograma e a Biópsia utilizadas para o diagnóstico, são feitos outros exames para reconhecer o estágio da doença e planejar o tratamento (estadiamento). Os seguintes exames e/ou procedimentos podem ser utilizados no processo de estadiamento, entretanto nem todos os exames abaixo descritos são necessários a todos os pacientes:

Broncoscopia é um procedimento para examinar o interior da traquéia e vias aéreas no pulmão. O aparelho (broncoscópio) é inserido através do nariz ou da boca até a traquéia. É um instrumento em forma de tubo fino, com uma luz e uma lente para a visão. O objetivo e afastar o acometimento da traquéia pelo tumor do esôfago devido a proximidaede entre os órgãos. Também pode ter uma ferramenta para remover amostras de tecido (biopsia), que serão usadas para se analisar se há sinais de câncer ou outra doença.

Radiografia de tórax: tem como objetivo avaliar a presença de metástases nos pulmões como exame inicial, apesar que a tomografia computadorizada de tórax seja indispensável.

TC (Tomografia Computadorizada): são solicitadas de rotina a tomografia de tórax que tem como objetivo avaliar os pulmões, o tumor do esôfago e sua relação com os órgãos a sua volta e a tomografia de abdome que avalia a presença de metástases dentro da cavidade abdominal, como no fígado e linfonodos.

Ultrassonografia endoscópica: trata-se de um exame semelhante à endoscopia, porém neste caso o aparelho possui em ultra-som na sua ponta. O objetivo é avaliar a profundidade do tumor na parede do esôfago e os linfonodos à volta do órgão, mais utilizado nos casos de lesões iniciais para planejar o tratamento.

Toracoscopia: consiste na introdução de uma óptica através de pequenas incisões entre as costelas para avaliar o esôfago na sua porção torácica. O objetivo principal é avaliar tumore avançados com alto risco de não serem passíveis de ressecção.

Laparoscopia: procedimento semelhante à toracoscopia, porém neste caso é realizado no abdome com o intuito de se avaliar órgãos abdominais como o fígado e linfonodos.

PET-CT (Tomografia por emissão de pósitrons scan): Um exame que combina a tomografia computadorizada e uma espécie de cintilografia. Utiliza-se uma substância radioativa (fluordesoxiglicose – FDG) injetada por uma veia e é absorvida especialmente por células tumorais, fazendo com que o câncer possa ser diagnosticado ou analisado com grande precisão. Tem boa aplicação para detectar metástases à distância que normalmente não são identificadas por outros metódos. Tratamento

Independente do estadiamento do câncer de esôfago, a escolha do tratamento mais adequado para cada paciente depende de alguns fatores, como localização e estágio do tumor, idade, estado geral de saúde e preferências pessoais do paciente. Os principais tratamentos para o câncer de esôfago são cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapia alvo e tratamento endoscópico. Alguns destes tratamentos também podem ser realizados como tratamento paliativo quando a doença não pode ser removida. O objetivo do tratamento paliativo é aliviar os sintomas, como dor e problemas de deglutição. Dependendo do estágio da doença e do estado de saúde geral do paciente, diferentes opções de tratamento podem ser administradas isoladamente ou em combinação. Com base nestas opções, a equipe multidisciplinar pode incluir: médicos oncologistas, cirurgiões, gastroenterologistas, radioterapeutas, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, enfermeiras, entre outros. É importante que o paciente entenda o objetivo do tratamento, seja para curar o câncer ou para aliviar os sintomas, antes de iniciá-lo. Se o objetivo do tratamento é a cura, o paciente também irá receber tratamento para aliviar os sintomas e efeitos colaterais. Se a cura não é possível, o tratamento visa aliviar os sintomas, como problemas com a alimentação, dor ou sangramento.

O tratamento envolve cirurgia, quimioterapia e radioterapia, combinados ou isolados, a depender basicamente da extensão da doença. Somente no caso de tumores considerados iniciais, ou seja, confinados à mucosa do esôfago, a ressecção endoscópica (retirada do tumor com acesso pela boca, sem necessidade de cortes) pode ser curativa. Quando o tumor é mais profundo e invade além da mucosa esofágica ou apresenta disseminação para linfonodos, somente 15% podem ser curados com terapia combinada.

Tratamento Cirúrgico

A cirurgia é muitas vezes utilizada para remover o tumor em estágio inicial juntamente com algum tecido adjacente normal. Em alguns casos, a cirurgia pode ser combinada com outros tratamentos, como quimioterapia ou radioterapia.

Esofagectomia

Esofagectomia é a cirurgia para remoção de parte ou de todo o esôfago. A quantidade de esôfago removida depende do estágio da doença. Muitas vezes, é removida também uma pequena parte do estômago.

Na maioria dos casos, a cirurgia está indicada com remoção total ou parcial do esôfago associada à ressecção dos gânglios linfáticos. Tumores localizados no terço superior do esôfago tendem à maior mortalidade cirúrgica. Nesses casos, o tratamento combinado com quimioterapia e radioterapia é preferível à cirurgia por apresentar resultados semelhantes. Radioterapia exclusiva pode ser considerada em casos de lesão restrita à mucosa e menor que 5 cm, sem comprometimento linfático. Em lesões nos terços médio e inferior, quimio e radioterapia são recomendadas antes da cirurgia em alguns casos por aumentar as chances de cura, além de reduzir o tamanho do tumor, facilitando a operação. As duas principais técnicas utilizadas para a remoção cirúrgica do esôfago são:

Esofagectomia Aberta - Na esofagectomia transtorácica, o esôfago é retirado com incisões no abdome e na caixa torácica. Se as principais incisões são no abdome e pescoço é denominado esofagectomia transhiatal. Em alguns procedimentos as incisões são no pescoço, tórax e abdome. Converse com seu médico sobre os detalhes da cirurgia planejada para o seu caso e o que você pode esperar.

Esofagectomia Minimamente Invasiva – Esta técnica é utilizada em tumores em estágios iniciais, nos quais o esôfago pode ser removido através de várias pequenas incisões. Neste procedimento, o cirurgião introduz um endoscópio através de uma das incisões para monitorar todo o procedimento.

Se o câncer ainda não se espalhou além do esôfago, a remoção do esôfago pode curar o câncer. Infelizmente, a maioria dos tumores de esôfago não é diagnosticada precocemente.

Para que o paciente esofagectomizado possa continuar alimentando-se, o esôfago pode ser reconstruído com outros tecidos como o do estômago, intestino delgado ou intestino grosso que farão a função do esôfago que é a de conduzir os alimentos. A reconstrução do trânsito alimentar é comumente realizada através do levantamento do estômago até o coto remanescente do esôfago na região cervical ou dentro do tórax. O estômago pode ser utilizado inteiro, tracionado até o ponto onde deve ser unido ao esôfago ou ser utilizado parcialmente, após a confecção de um tubo com uma curvatura grande, de calibre semelhante ao do esôfago original. Esse tubo gástrico pode ser feito por uma sutura manual ou com grampeadores automáticos. Remoção dos Gânglios Linfáticos Em qualquer uma das técnicas os gânglios linfáticos serão removidos durante a cirurgia, para posterior exame anatomopatológico. Se houver disseminação da doença para os linfonodos, será recomendado um tratamento complementar com quimioterapia ou radioterapia.

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Radioterapia

O tratamento radioterápico utiliza radiações ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das células anormais que formam um tumor. Existem vários tipos de radiação, porém as mais utilizadas são as eletromagnéticas (Raios X ou Raios gama) e os elétrons (disponíveis em aceleradores lineares de alta energia). Muitas vezes, é combinada com outros tipos de tratamento, como quimioterapia ou cirurgia, para tratar o câncer de esôfago. A radioterapia pode ser utilizada:

Como o tratamento principal do câncer de esôfago, em geral, ou junto com a quimioterapia. Essa opção é frequentemente usada para pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia devido a outros problemas de saúde.
Antes da cirurgia, geralmente junto com a quimioterapia, para diminuir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Esse tratamento é denominado neoadjuvante.
Após a cirurgia, geralmente junto com a quimioterapia, para destruir as células cancerígenas remanescentes. Esse tratamento é conhecido como adjuvante.
Para aliviar os sintomas de câncer de esôfago avançado, como dor, sangramento ou dificuldade de deglutição. Este tratamento é denominado paliativo.

Quimioterapia

A quimioterapia utiliza medicamentos anticancerígenos para destruir as células tumorais. Por ser um tratamento sistêmico, a quimioterapia atinge não somente as células cancerígenas como também as células sadias do organismo. De forma geral, a quimioterapia é administrada por via venosa, embora alguns quimioterápicos possam ser administrados por via oral. Dependendo do tipo e do estágio da doença, a quimioterapia é utilizada:

Como parte do tratamento principal, ou junto com a radioterapia.
Antes da cirurgia, normalmente junto com a radioterapia, para reduzir o tamanho do tumor. Esse tratamento é denominado neoadjuvante.
Após a cirurgia, normalmente junto com a radioterapia, para destruir as células tumorais remanescentes. Este tratamento é conhecido como adjuvante.
Sozinha ou com radioterapia para ajudar a controlar sintomas, como dor ou dificuldade de deglutição. Este tratamento é chamado paliativo.

Em alguns casos, a radioquimioterapia pode ser utilizada como único tratamento, principalmente quando o paciente não pode fazer a cirurgia por outros problemas de saúde. A quimioterapia é administrada em ciclos, com cada período de tratamento seguido por um período de descanso, para permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia tem duração de algumas semanas.

O tratamento da doença metastática é essencialmente paliativo, com o objetivo de aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida no cenário de doença incurável, envolvendo quimioterapia isolada. Outros recursos disponíveis são dilatação endoscópica do esôfago ou implante de próteses autoexpansivas para impedir o estreitamento do órgão. Os quimioterápicos mais usados são cisplatina ou carboplatina, paclitaxel, docetaxel, 5-FU, irinotecano, oxaliplatina e leucovorim.